Х НАРА ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ
БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ (n. vagus)
Х пара — блуждающий нерв — смешанный (Рис. 64). В его составе проходят волокна обшей чувствительности, вегетативные двигательные волокна к гладкой мускулатуре сосудов, секреторных желез, соматические двигательные- к поперечно-полосатой мускулатуре.
БлуЖдающий нерв выходит из полости черепа через яремное отверстие вместе с языкоглоточным и добавочным нервами, на шее располагается в сосудисто-нервномпучке,гдесоседствуетсвнутреннейяремнойвеной,обшей и внутренней сонными артериями, нервами каудавьной группы. Проникает в грудную полость через верхнее отверстие грудной клетки, где правый блуждающий нерв лежит впереди подключичной артерии, а левый располагается на передней поверхности дуги аорты. Пройдя через заднее средостение, левый и правый блуждающие нервы образуют пищеводное сплетение, из которого формируются передний и задний стволы блуждающего нерва, которые через пищеводное отверстие диафрагмы спускаются в брюшную полость, формируя здесь ряд сплетений.
Чувствительные клетки блуждающего нерва заложены в верхнем (ganglion superius) и нижнем (ganglion inferius) узлах. Верхний узел расположен в яремном отверстии, нижний — после выхода из него. Дендриты клеток верхнего узла образуют менингеальную ветвь, возвращающуюся в полость черепа через яремное отверстие и иннервирующую твердую мозговую оболочку задней черепной ямки, и ушную ветвь (ramus auricularis). После отхождения от блуждающего нерва ушная ветвь направляется назад, пересекает луковицу яремной вены и через сосцевидный каналец (canaliculus mastoideus) проникает в пирамиду височной кости, где анастомозирует с лицевым нервом, затем через барабанно-сосцевидное отверстие (fissuratympanomastotdea) покидает пирамиду. Иннервирует кожу задней стенки наружного слухового прохода, анастомозирует с задним ушным нервом (веточка лицевого нерва).
Дендриты клеток нижнего узла вместе с ветвями языкоглоточного нерва формируют глоточное сплетение (pl. pharyngeus), осуществляющее иннервацию слизистой оболочки глотки. Верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior), пройдя позади внутренней сонной артерии, подходит к слизистой оболочке гортани выше голосовой связки, к слизистой надгортанника, частично к корню языка.
Слизистая оболочка гортани ниже голосовой связки иннервируется возвратным нервом (n. laryngeus геccurens). Правый возвратный нерв отходит
от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии, левый — на уровне дуги аорты. Обогнув сосуды, возвратные нервы поднимаются вверх в борозды между трахеей и пищеводом, отдавая на своем пути волокна к сердцу и трахее;
Из нижнего чувствительного узла блуждающего нерва осуществляется также иннервация бронхов, околосердечной сумки. В составе блуждающегю нерва проходят чувствительные волокна для пищевода, желудочно-кишечного), тракта, печени, почек.
Аксоны клеток верхнего и нижнего узлов направляются в полость череп4 через яремное отверстие, входят в вещество мозга несколькими кореппсами з(з области заднебоковой борозды продолговатого мозга и заканчиваются на ядра, соматической чувствительности (nucl. sensorium seu null. аlе cinerea), общего (с чувствительным ядром IX пары. Аксоны вторых нейронов от этого ядра. направляются в таламус и отсюда — в чувствительную кору.
Центральный двигательный анализатор блуждающего нерва для поперечно-полосатых мышц расположен в нижних отделах передней, центральной извилины. Отсюда волокна идут в составе пирамидного пути и заканчиваются в двойном ядре блуждающего нерва (n. ambiquus) своей и~ противоположной стороны. Аксоны этого ядра вместе с глоточными ветвями и верхним гортанным нервом достигают мьпцц глотки, мьппцы, поднимающей мягкое небо, мьппц языка и гортани. Через нижний гортанный нерв (конечно ветвь возвратного нерва) блуждающий нерв осуществляет иннервациях голосовых связок, глотки, сердца. Блуждающий нерв имеет парасим-. патическое двигательное ядро (null. dorsalis n. vagi). Центральный путь этого ядра не прослежен. Периферические волокна вегетативного ядра блуж»:, дающего нерва иннервируют сосуды, железы пищевода, желудочно кишечного тракта, дыхательного пути. Функция его следующая — pacrrmprrerr сосуды сердца, замедляет сердечные сокращения, суживает бронхи, усиливает: перистальтику кишечника, активирует железы желудочно-кишечного тракта.
Термины, характеризующие патологию Х пары ЧН
Афония — отсутствие звучности голоса.
Дисфония — голос сохранен, но меняется звучность, характер произношения звуков.
Дизартрия — расстройство артикуляции, проявляющееся в неясности произношения.Речь становится прерывистой,больной как бы «спотыкается при произношении отдельных слогов.
Дисфагия — нарушение глотания.
Семиотика поражения блуждающего нерва
Жалобы больного при поражении блуждающего нерва самые разно-' образные. Ими могут быть нарушение проглатывания жидкой пищи, попадание ее в нос, утрата звучности голоса и др.
При поражении чувствительных веточек блуждающего нерва имеет место болевой синдром. Описана невралгия верхнего гортанного нерва. В повседневной практике врача она встречается довольно редко. Причиной ее служат воспалительные процессы в гортани, струмэктомия, тонзилэктомия. Невралгия характеризуется болевыми пароксизмами в области гортани.
Боли односторонние, часто возникают во время еды или глотания, иррадиируют вдоль нижней челюсти, в ухо. Болевая точка располагается на боковой поверхности шеи, чуть выше щитовидного хряща. Во время приступа боли возникает кашель, общая слабость (Гречко В.Е., 1981). Приступы капля автор объясняет повышенной чувствительностью слизистой гортани и трахеи. При длительно существующей невралгии верхнего гортанного нерва снижается и исчезает глоточный рефлекс. Пораженная сторона гортани становится неподвижной, может появиться сужение голосовой щели.
Нам пришлось наблюдать невралгию ушной веточки (r. auricularis). Причиной развития заболевания явилось сильное охлаждение, кариозные зубы. Боль носила постоянный характер, локализовалась в верхнебоковых отделах шеи,распространялась в подчелюстную область, в ухо, особенно в область слухового прохода, заушную зону. На фоне постоянных болей возникали приступы труднопереносимых болей с преимущественной локализацией в подчелюстной зоне и в наружном слуховом проходе.
Как указывалось выше, область чувствительной иннервации блуждающего нерва довольно велика. Кроме твердой мозговой оболочки, кожи уха, слизистой оболочки гортани, глотки она распространяется на слизистую оболочку пищевода, желудка и других органов грудной и брюшной полостей. Помимо этого, блуждающий нерв имеет богатейшую сеть анастомозов с другими нервами. В связи с этим процессы во внутренних органах могут сопровождаться ирритативными болями в зонах чувствительной иннервации вагуса (Кроль М.Б., Федорова Е.А., 1966). Например, при процессах в брюшной полости боль может локализоваться в теменной области (зона иннервации веточек С1-С2). Эта локализация объясняется тем, что раздражение, обусловленное местным процессом (опухолью, например) по чувствительным висцеральным волокнам распространяется на менингеальные ветви Х нерва, а через них — на шейные кореппси. На функциональное единство висцеральных волокон блуждающего, диафрагмального нервов и задних рогов шейных сегментов указывают в своей монографии М.Б. Кроль, Е.А. Федорова, 1966. Боли, как подчеркивают авторы, носят невралгический характер, возникают внезапно, стреляющие, кратковременные, не совпадают с зонами Захарьина-Геда для конкретного органа. В момент пароксизма обнаруживается гиперестезия в месте максимальной боли. Вне приступа нарушений чувствительности не обнаруживается (в зонах Захарьина-Геда расстройства чувствительности носят стойкий характер). Приведенные данные надо иметь в виду всегда, когда мы сталкиваемся с болевым синдромом, который не укладывается в рамки обычных невралгий.
При изолированном поражении блуждающего нерва речь больного приобретает носовой оттенок, на стороне очага мягкое небо свисает, малоподвижно или неподвижно, язычок отклоняется в здоровую сторону. Небный рефлекс отсутствует (Рис. 65). Необходимо иметь в виду, что у больных с хроническим или острым тонзиллитом, курильщиков нередко отсутствуют небные рефлексы, язычок может отклоняться. При этом он обычно гиперемирован,припухший (увеличен в размерах).
При выключении функции отдельных веточек блуждающего нерва может развиться паралич гортани. В этом случае голосовая связка на стороне
очага занимает срединное положение (Рис. 66), не сокращается при фонации и дыхании, голос становится хриплым. При процессах в области шеи может страдать верхний гортанный нерв. При этом кроме анестезии слизистой оболочки гортани нарушается функция ш. cricothyreoidei, напрягающей голосовую связку. Голос становится низким, грубым.
t
Нижний гортанный нерв (возвратный) чаще поражается при опухолях средостения, аневризмах аорты, сонной или подюпочичной артерий, опухолях шеи. Вследствие паралича мышц гортани (кроме ш. cricothyreoidei) у больных развивается афония. При двустороннем параличе возвратных нервов наступает ' резкое затруднение дыхания из-за смыкания голосовых связок в результате ' паралича mm. cricoarytaenoidei postici, расширяющих голосовую щель.
Раздражение блуждающего нерва и его ветвей вызывает замедление сердечной деятельности, усиление перистальтики кишечника, сужение бронхов, расширение сосудов. Волокна, замедляющие сердечную деятель-. ность, берут начало от отдельной клеточной группы, расположенной вблизи вентрального соматического ядра блуждающего нерва, затем проходят в общем стволе Х пары, заканчиваются в сердечных узлах, откуда берут начало постганглионарные волокна к сердечной мьщще.
При поражении (раздражении) ушной ветви X пары ЧН (нерва Арнольда) возникают приступы кашля — синдром Арнольда. Зона иннервации нерва Арнольда — нижнезадняя часть наружного слухового прохода и задняя половина барабанной перепонки.
Раздражение рецепторов диафрагмально-брюшных ветвей диафрагмального нерва вызывает икоту. Ее отличительные черты — кратковременность, связь с приемом пищи, нередки хронические гастроэнтерологические нарушения. Причиной ее является раздражение слизистой оболочки желудка горячей или холодной пищей, алкоголем и др.(Антонов И.П., Лупьянов Я.А., 1986). При поражении ствола диафрагмального нерва наряду с икотой определяются признаки основного заболевания (опухоли ' средостения, щитовидной железы и др.). Икота может наблюдаться и при1 поражении среднешейного отдела спинного мозга (C3-C5) или соответствующих данной локализации корешков. В этом случае симптомы ' раздражения (икота) сменяются признаками выпадения функции диафраг-1 мального нерва. При поражении ретикулярной формации ствола (предпо-, ложительно вблизи ядер Х пары) икота приобретает стойкий, упорный; характер. Нам пришлось наблюдать подобную икоту у больного с рассеянным склерозом.
Локализация процесса в области яремного отверстия сопровождается симптомами поражения IX, Х, XI пар ЧН (синдром яремного отверстия,. или синдром Верне).
Синдром Колле-Сикара (синдром Вилларе). Его причиной может служить перелом основания черепа с прохождением линии перелома через, яремное отверстие, канал подъязычного нерва. Представляет собой сочетание ' симптомов пораженияIX, Х, XI и ХП пар ЧН.
Процессы в области продолговатого мозга обычно вовлекают несколько ядер каудальной группы нервов, интрамедуллярную часть корешков, проводящие пути (чувствительные или двигательные). В связи с этим формируются альтернирующие синдромы. Среди них различают следующие:
1. Боковой синдром продолговатого мозга (Сестана-Шена). Развивается при локализации очага на уровне обоюдного ядра. Имеет клинику, характеризующуюся параличом мягкого неба и гортани, мозжечковой недостаточностью и элементами синдрома Горнера на ипсилатеральной стороне, на противоположной — пирамидная симптоматика (пирамидная недостаточность, гемипарез) и гемигипестезия.
2. Синдром Тапиа включает поражение IX, Х, XII пар ЧН на стороне очага, на контрлатеральной — гемипарез.
3. Синдром Маккензи. Поражение IX, ХП пар на стороне очага. У больного с данным синдромом имеет место дисфагия, дисфония, язык гипотрофичен, в полости рта отклоняется в больную сторону, при высовывании — в здоровую.
4. Синдром Валленберга-Захарченко наблюдается в практике наиболее часто. Он формируется при нарушении кровообращения в задней нижней мозжечковой артерии. Ряд авторов считают его признаком стенозирующего процесса в интракраниальном отделе позвоночной артерии. В типичных случаях синдрома Валленберга-Захарченко на стороне очага определяется паралич мягкого неба, глотки, голосовой связки (страдают ядра и корешки 1Х, Х пар ЧН), расстройство чувствительности в зонах Зельдера (поражение нисходящей части ядра Ч пары), мозжечковые нарушения (связаны с нарушением связей мозжечка, повреждением его нижней ножки), синдром Горнера (поражение гипоталамо-спинального симпатического пути). На противоположной очагу стороне возникает расстройство болевой и температурной чувствительности на туловище и конечностях (поражение спинно-таламического пути). Глубокая и тактильная чувствительность остаются сохранными. Признаки поражения пирамидного пути отсутствуют или выражены минимально. У некоторых больных наблюдается нистагм, более выраженный при повороте головы больного в сторону патологического очага, упорная икота, боли жгучего характера в лице на стороне очага, на фоне которых могут возникать пароксизмы невралгических болей, связанных, как правило, с повреждением желатинозной субстанции нисходящего ядра Ч пары ЧН, головокружение. Описано несколько вариантов синдрома Валленберга-Захарченко:
1) На стороне очага имеет место паралич половины мягкого неба и голосовой связки (Х пара ЧН), отсутствие глоточного и немного рефлексов (1Х, Х пары), синдром Горнера, снижение чувствительности в зонах Зельдера, .~рофические нарушения (Ч пара), на противоположной — снижение болевой и температурной чувствительности по гемитипу без захвата лица.
2) На стороне очага страдают ЧI, ЧП пары ЧН, определяется синдром Горнера, мозжечковая симптоматика, парез мягкого неба и голосовых связок, иа противоположной — гемианестезия с утратой всех видов чувствительности, в том числе болевой, температурной, глубокого мышечно-суставного чувства.
3) На стороне очага — поражение!Х, Х пар, симптом Горнера, сегментарные расстройства чувствительности на лице (по зонам Зельдера), мозжечковые симптомы, секреторно-трофические нарушения, утрата вкуса на передних 2/3 языка (ЧП пара), головокружение, рвота (VIII пара), на противоположной — утрата болевой, температурной чувствительности погемитипу без захвата лица).
4) Поражение Х пары ЧН, синдром Горнера, мозжечковый синдром — wi стороне очага, перекрестная геми- или триплегия. Альтернирующий тип~ нарушения чувствительности (на стороне очага по зонам Зельдера, на противоположной — по гемитипу без захвата лица).
5. Синдром Авеллиса. На стороне очага обнаруживается паралич мягкого неба и голосовой связки, выпадение немного и глоточного рефлексов (IX, Х пары), на противоположной — гемипарез, гемиплегия или пирамидная] недостаточность.
6. Синдром Шмидта. На стороне очага имеет место паралич мягкого неба, голосовой связки, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной~ мышц, на противоположной — гемипарез по центральному типу.
