I ПАРА ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ
ОБОНЯТЕЛЬНЫЕ НЕРВЫ (nn. olfactorii)
Анатомия
Биполярныеобонятельные клетки являются первыми нейронами системы обоняния, а митральныеипучковые клетки —вторыми. Аксоныпоследнихобразуют обонятельный тракт (tractusolfactorius).Он ложится вспециальную бороздку, расположенную на основании лобной доли, затем переходит вобонятельный треугольник (trigonumolfactorium).1 пара черепных нервов (ЧН) —обонятельные нервы (nn. olfactorii) начинаются рецепторами высокоспециализированных чувствительных клеток, заложенными вобонятельной зоне слизистой носа, которая располагается вобласти верхушки каждой носовой полости ипростирается всторону верхней носовой раковины иперегородки. Здесь заложен высокоспециализированныйобонятельный эпителий, опорные клетки. Среди них рассеяны биполярные чувствительные клетки, дендритыкоторых оканчиваются рецепторами на поверхности эпителия ввиде коротких обонятельных волосков. Аксоныформируют обонятельные нити (fileolfactorii),которые вчисле 15-20 проникают вполость черепа через продырявленную пластинку решетчатой кости (laminacribrosaethmoidalis).Затем волокна обонятельных нитей вступают вконтакт сдендритами(ритуальных и пучковых клеток обонятельной луковицы (bulbusolfactorius).
Обонятельный треугольник состоит из нервных клеток (третий нейрон), иакоторых оканчивается часть волокон обонятельного пути. От клеток обонятельного треугольника берут начало три обонятельные полоски-латеральная, средняяимедиальная.Каждая из них,пройдяопределенный пуп,, заканчивается вклетках корковогообонятельного анализатора —крючка (1incus),извилины около морского конька (gyrushyppocampus)(Рис. 1.). Промежуточная обонятельная полоска частично оканчивается на нервных клетках переднего продырявленного вещества (substantiaperforataanterior) П1(поименной стороны, часть ее волокон по передней спайке переходит на ппотивоположнуюсторону.Таким образомосуществляется перекрест Обонятельного пути.
Клетки bulbusolfactorius,trigonumolfactorium,substantiaperforataanteriотносятсяк первичным обонятельным центрам; gyrushyppocampus,ип—кцентральному обонятельному анализатору. Периферический нательный путь представлен клетками обонятельного анализатора, file
torii,bulbusolfactorius,trigonumolfactorium,substantiaperforataanterior.
Через свод (fornix)обонятельный мозг связан со зрительным бугром иобразованиями ствола. Благодаря этим связям осуществляются рефлекторные двигательные ивегетативныереакции при обонятельном раздражении.
Если рассматривать расположение обонятельного пути по отношению кдругим образованиям мозга, то видно, что обонятельная луковица итракт располагаются довольно поверхностно, сверху прикрыты лобными долями.Усвоего основания обонятельный треугольник, часть переднего продырявленного пространства пересекаются зрительными нервами . Малые крылья основной кости проецируются на область этого пересечения. Переднее продырявленное пространство прикрыто полюсом височной доли.
Термины, характеризующие расстройство обоняния
Гипосмия—снижение обоняния.
Аносмия—отсутствие восприятия запахов.
Нарушение идентификации запахов.
Гиперосмия—повышенное ощущение запаха при сниженном пороге его восприятия.
Дизосмия, паросмия—неправильное определение вдыхаемого запаха.
Обонятельные галлюцинации —ложное ощущение запаха, возникающее без его источника.
Обонятельная гиперпатия—повышенное восприятие запахов при повышенном пороге восприятия срезким неприятным оттенком, длительным обонятельным последействием,вегетативной реакцией (побледнением,тошнотой и др.).
Обонятельная аллоэстезия—запах, проникший водну ноздрю, ощущается другой.
Методика исследования функции обонятельного нерва
Сбор анамнеза: врач интересуется, как больной воспринимает запахи, нет ли несуществующих запахов, чем сопровождается ощущение ароматического вещества, не страдает ли он заболеванием носоглотки.
Осмотр больного: поочередно проверяется проходимость носовых ходов, для чего врач зажимает одну ноздрю ипросит вдохнуть ивыдохнуть воздух другой. Контролем служит движение бумажки струей воздуха. Также поочередно предлагается определить запах одной идругой ноздрей нередко пахнущего ароматического вещества (резко пахнущее вещество помимо обонятельного нерва воспринимается ЧиVIIпарами ЧН). При проверке обоняния глаза ирот испытуемого должны быть закрыты. Для количественного исследования обоняния и установления порога восприятия используются специальные приборы —ольфактометры.
Семиотика поражения обонятельного пути
При поражении рецептурного аппарата!парыЧН развивается гипо-,реже
аносмия.Самой частой причиной этого поражения являются заболевания
носоглотки, втом числе острые ихронические риниты,гаймориты, фронтиты.
У больных при этом страдает обонятельный компонент восприятия запахов,
в то время как тригеминальныйивкусовой остаются сохранными.
Аналогичная картина наблюдается при поражении всего периферического пути. Восстановление обоняния после ринита,интоксикаций может происходить неравномерно исопровождаться паросмиейили гиперосмией.
Отрыв обонятельных нитей врезультате травмы сопровождается впосмиейили, при сохранности отдельных нитей, гипосмией.
При опухолях, гидроцефалии,гематомахидругих процессах может происходить придавливаниенитей ккостям основания черепа. Вэтом случае изависимости от локализации процесса иего природы развивается одно- или двусторонняягипосмия.Необходимо помнить, что даже при односторонней компрессии обонятельного пути всилу его перекреста может наблюдаться двусторонняя гипосмия,выраженная более значительно на стороне очага.поражение обонятельных нитей может входить втак называемый краниобазальныйсиндром. Его основу составляет не только придавливаниеllIккостным структурам (спинке турецкого седла, твердому краю намета мозжечка, латеральнойимедиальнойкаменисто-клиновидным связкам, озчастиартериям виллизиевакруга), но исопутствующие сосудистые нарушения. При осмотре убольных скраниобазальнымсиндромом находят патологию со стороны 1, П, ПI, IV, У, VIпар ЧН. Перечисленные нервы страдают внеодинаковой степени ивразном сочетании. При придавливанииствола кблюменбаховускату впроцесс вовлекается каудальнаягруппа нервов. При этом поражение языкоглоточного,блуждающего нервов встречается редко, функция подъязычногонерва не нарушается (Рапопорт М.Ю., 1937).
Двусторонняя гипо-или аносмияможет бьпьобусловлена деструкцией обонятельных луковиц ипутей при контрударнойконтузии, например, при падении на затылок. Одно- или двусторонняяаносмияможет быть также единственным признаком травмы орбитальной области (ДуусП., 1995).
Нам пришлось наблюдать одностороннююгипосмиюубольного сгравмойчерепа. Это был атлетически сложенный мужчина высокого роста, который упал со стремянки (ввинчивал лампочку) иударился головой о стену. lluкороткое время терял сознание, придя всебя, обнаружил снижение слуха па правое ухо, обратился котоларингологу, который выявил очаги кровоизлияний вбарабанной перепонке, диагностировал травматическую пейропатиюVIIIпары ЧН справа. Больной обратился кнам спустя месяц сжшюбамина головокружение. При осмотре выявилось снижение слуха, легко выраженный периферический парез лицевой мускулатуры игипосмиясправа.
1laрентгенограммахчерепа —перелом основания черепа слинией перелома, проходящей через пирамиду височной кости икости передней черепной ямки справа.
Нарушения обоняния ивкуса на гетеролатеральнойстороне возможны при поражении зрительного бугра иприлегающих кнему областей (Антонов II.IL, ЛупьяновЯ.А., 1986).
При локализации процесса вобласти полюса височной доли развивается нарушение обоняниякак по периферическому„такипо центральному типам (напомним, что полюс височной доли прикрывает обонятельный треугольник ипереднее продырявленное пространство). При этом снижение обоняния на стороне очага сочетается скорковымисиндромами выпадения (нарушением способности дифференцировать запахи, устанавливать идентичность одного
и того же пахучего вещества) или раздражения (обонятельными галлюцинациями).
При объемных процессах влобной доле или прилежащих кней оболочках формируется синдром Фостера-Кеннеди. Он описан также при оптикохиазмальномарахноидите,при заболеваниях сосудов основания мозга (склерозе, аневризме внутренней сонной артерии) (Трон Е.Ж., 1968). Синдром ФостераКеннедихарактеризуется снижением или полным отсутствием зрения скартиной первичной атрофии соска зрительного нерва, гипосмиейна стороне очага, на противоположной стороне —застойными явлениями на глазном дне.
Dobois-Poulsen,1952, различает три варианта этого синдрома;
1) центральная скотомаснормальным глазным дном на одном глазу, на другом —застойный сосок.
2) центральная скотомаспростой атрофией на одном глазу, на другом-застойныйсосок.
3) простая атрофия со слепотой на одном глазу ивторичная атрофияна другом.
Центральная скотомапри первом варианте синдрома Фостера-Кеннеди может быть объяснена особенностями кровоснабженияпаппиломакулярногопучка. Вотношении кровоснабженияон находится вхудших условиях, чем периферия зрительного нерва, поэтому при сдавлениисосудов, питающих зрительный нерв, впервую очередь выпадает центральное зрение. Возникновение синдрома Фостера-Кеннеди объясняется следующим: вначале сдавлениюподвергается зрительный нерв, что приводит кразвитию атрофии соска зрительного нерва на стороне компрессии, вдальнейшем при развитии внутричерепнойгипертензииэта атрофия препятствует возникновению застойных явлений на стороне очага.
Е.Ж.Трон,1968,описываеттакназываемый"обратныйсиндромФостераКеннеди". Вэтом случае застойный сосок определяется на стороне опухоли, простая же атрофия —на противоположной стороне. Данная клиника может наблюдаться при опухоли височной доли со смешением мозга иудивлением зрительного нерва на противоположной стороне.
Локализация очага вобласти корковогообонятельного анализатора (гиппокамповаизвилина, крючок морского конька, аммоновpor) при одностороннем расположении патологического процесса обнаруживает двустороннее снижение обоняния, более выраженное на противоположной стороне.
К корковымсимптомам выпадения относится нарушение способности различать запахи. Эту патологию связывают споражением аммоноварога. Понижение иутрата способности точно узнавать исловесно обозначать (идентифицировать) запахи возникает при локализации очага вкрючке морского конька. При поражении височной доли наблюдаются паросмии(вместоодногозапахабольнойназываетдругой),обонятельноепоследейсгвие.
К корковымсимптомам раздражения относятся обонятельные галлюцинации —восприятие несуществующих запахов. Они могут сочетаться сразнообразными сенсорно-вегетативнымиощущениями, иметь выраженную эмоциональную окраску. Обонятельная галлюцинация может быть самостоятельной или служить аурой развернутого эпилептического припадка.
Сочетание обонятельных ивкусовых галлюцинаций сэпилептическими припадками характерно для поражения крючка гиппокампаи миндалевидного гела(унцинатныеприпадки).
При совместном поражении основания височной доли идиэнцефальнойобласти возможна обонятельная гиперпатия,когда даже приятный запах воспринимается снеприятным,болезненным, плохо локализованным ощущением, выраженной аффективной реакцией. При поражении височногеменнойобласти наблюдается обонятельнаяаллоэстезияс нарушением локализации обонятельных ощущений.
Снижение обоняния описано при поражении черепных нервов (Литвак Л.Б., 1962). Так, при невралгиях ветвей тройничногонерва обоняние страдает ~а счет выпадения тригеминальноготактильного компонента восприятия запахов. Больной сданной патологией плохо ощущает запах ментола, уксусной кислоты, нашатырного спирта. При поражении промежуточного нерва снижение обоняния может быть обусловлено нарушением секреции слизи слизистой оболочкой обонятельной области или снижением вкусового восприятия запахов. Впоследнем случае нарушается восприятие хлороформа. Гипосмияможет иметь место ипри парезе крыльев (крыла) носа при периферическойнейропатиилицевого нерва.
