III Глазодвигательный

Анатомия

Глазодвигательный нерв — двигательный нерв. Его ядра лежат в покрышке ножек мозга, на водопроводе мозга(лат. aqueductus cerebri), на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга.

Из вещества мозга глазодвигательный нерв выходит в области медиальной поверхности ножки, показывается на основании мозга возле переднего края моста, в межножковой ямке (лат. fossa interpeduncularis).

Затем глазодвигательный нерв направляясь кпереди, ложится между задней мозговой артерией (лат. a.cerebri posterior) и верхней мозжечковой артерией (лат. a.cerebellaris superior), прободает твёрдую мозговую оболочку и, проходя через верхнюю стенку кавернозного синуса (лат. sinus cavernosus), снаружи от внутренней сонной артерии (лат. a.carotis interna), входит через верхнюю глазничную щель (лат. fissura orbitalis superior) в полость глазницы.

Ещё до входа в глазницу n.oculomotorius делится на две ветви — верхнюю и нижнюю.

Верхняя ветвь (лат. ramus superior) идёт по латеральной поверхности зрительного нерва (лат. n.opticus), разделяется на две ветви, которые подходят к мышце, поднимающей верхнее веко (лат. m.levator palpebrae superioris) и к верхней прямой мышце (лат. m.rectus superior)
Нижняя ветвь (лат. ramus inferior) более мощная, вначале, как и r.superior, залегает снаружи от n.opticus. R.inferior в глазнице делится на 3 ветви, из которых внутренняя подходит к медиальной прямой мышце (лат. m.rectus medialis), средняя, наиболее короткая, иннервирует нижнюю прямую мышцу (лат. m.rectus inferior) и наружная, самая длинная, проходит вдоль нижней прямой мышце (лат. m.rectus inferior) к нижней косой мышце (лат. m.obliquus inferior). От последней ветви отходит лат. radix oculomotoria(парасимпатический), направляющийся к ресничному узлу.

В составе n.oculomotorius, помимо указанных двигательных и парасимпатических волокон, проходят симпатические волокна, подходящие к нему от симпатического внутреннего сонного сплетения, окружающего внутреннюю сонную артерию, и чувствительные волокна, отходящие от глазничного нерва (лат. n.ophtalmicus) — ветви тройничного нерва (лат. n.trigeminus).

Функция

N.oculomotorius — двигательный. Он состоит из двигательных и парасимпатических волокон.

Этот нерв имеет группу неоднородных ядер, они расположены в передних отделах покрышки среднего мозга. Ядра глазодвигательных нервов состоят из пяти клеточных групп: два наружных двигательных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро.

Двигательные парные крупноклеточные ядра III нерва занимают латеральное положение. Они состоят из клеточных групп, каждая из которых имеет отношение к определённым поперечнополосатым мышцам. В переднем конце ядра находится группа клеток, аксоны которых обеспечивают иннервацию m.levator palpebrae superior, затем следую клеточные группы для m.rectus superior et m.rectus medialis, для m.obliquus inferior и m.rectus inferior.

Медиальнее парных крупноклеточных ядер расположены также парные, но мелкоклеточные парасимпатические ядра Якубовича (Эдингера-Вестфаля). Импульсы, идущие отсюда, проходят через лат. ganglion ciliare и достигают двух гладких мышц, которые иногда называют внутренними мышцами глаза, — мышцы суживающей зрачок (лат. m.sphincter pupillae) (обеспечивает сужение зрачка) и лат. m.ciliaris (регулирует аккомодацию). Посредине между ядрами Якубовича (Эдингера-Вестфаля) расположено непарное ядро Перлиа, которое является общим для обоих глазодвигательных нервов и осуществляет аккомодацию глаз.

Аксоны клеток ядер n.oculomotorius идут вниз. При этом те из них, которые начинаются от клеток, заложенных в каудальной клеточной группе латерального двигательного ядра, частично переходят на другую сторону. Они пересекают красное ядро (лат. nucleus ruber) и покидают средний мозг, выходя на основание из медиальной борозды ножки мозга.

Движение глаз

Иннервируя 4 из 6 глазодвигательных мышц данный нерв обеспечивает движения глазного яблока, а именно его приведение, поднятие, опускание и поворот.

Жалобы при поражении

Двоение при взгляде вблизи
Неярко выраженный экзофтальм
Отклонение глазного яблока кнаружи, что связано с преобладанием функционирования прямой мышцы глаза.
Полный птоз.

Топическая диагностика поражения

Внутри орбиты

Поражение внутри орбиты –

Сочетанное выпадение функций отдельных ветвей III пары ЧМН и IV, VI пар ЧМН.

Синдром Вебера

Синдром Вебера – на стороне очага поражения – клиника, характерная для поражения IV пары ЧМН, а на противоположной стороне – гемипарез.

Синдром Фуа

Синдром наружной оценки пещеристого (кавернозного) синуса, характеризуется поражением III, IV, VI пар черепных нервов, первой ветви тройничного нерва, а также нарушением симпатической иннервации в зоне внутренней сонной артерии, проходящей в пещеристом синусе. Этот синдром развивается чаще вследствие тромбоза пещеристого синуса и каротидно-кавернозных соустьях.

Основные симптомы: односторонний птоз верхнего века, отёк конъюнктивы, экзофтальм, мидриаз с вялой реакцией зрачка на свет, снижение остроты зрения.
Синдром верхней глазничной щели

Поражение III, IV, VI и первой ветви V нерва.

Методика исследования глазодвигательных нервов

При исследовании обращают внимание на глазные щели, их ширину и равномерность. Глазная щель может быть закрыта или сужена при опущении верхнего века (полный или частичный птоз), при спазме круговой мышцы глаза, при энофтальме. Расширение глазной щели наблюдается при расслаблении круговой мышцы глаза, при усилении тонуса симпатической иннервации, при экзофтальме.
Необходимо исследовать форму, величину зрачков, их реакцию на свет, конвергенцию. В норме зрачки одинаковы, имеют правильную округлую форму, ровные края. Неравномерность зрачков по величине называется анизокорией.

Реакция зрачков на свет — сужение их при освещении и расширении в темноте — является рефлекторным актом. Для исследования зрачковых реакций лицо больного поворачивают к источнику света. Предлагают фиксировать взгляд на отдаленной точке. Закрывают ладонями оба глаза, что приводит к расширению зрачков. Затем быстро отводят одну руку и наблюдают прямую реакцию зрачка на свет. Для исследования содружественной реакции зрачков один глаз затемняют ладонью, при этом возникает содружественное расширение другого зрачка. Затем быстро отнимают ладонь — возникает содружественное сужение обоих зрачков.

При исследовании реакций зрачков на конвергенцию больному предлагают смотреть на приближающийся к его носу молоточек. При рассмотрении близких предметов возникает сведение глазных осей (конвергенция) и одновременно сужение зрачков (аккомодация), Полная утрата реакции зрачков на свет и конвергенцию называется полной неподвижностью зрачка. В отдельных случаях наблюдается симптом Аргайла Робертсона — выпадение прямой и содружественной реакций зрачков на свет при сохранении реакций на конвергенцию и аккомодацию. Этот симптом отмечается почти исключительно при спинной сухотке. При энцефалитах (особенно летаргическом) может выявляться обратный симптомокомплекс: сохранение зрачковой реакции на свет при выпадении реакции на конвергенцию и аккомодацию.

При слежении больным за молоточком, спрашивают, не возникает ли у него двоения изображения.

Общие жалобы при поражении глазодвигательных нервов

Анизокория (от греч. Anisos – неравный, tore – зрачок) – неравенство зрачков правого и левого глаза.
Страбизм (от греч. Strabismus- косоглазие) – косоглазие.
Птоз (от греч. Ptosis – падение) – опущение верхнего века.
Миоз (от греч. Miosis – уменьшение) – сужение зрачка менее 2 мм.
Мидриаз (от греч. Amydros – тёмный, неясный) – расширеннее зрачка более 5 мм
Экзофтальм (от греч. ex- вне, ophthalmos – глаз) – смещение глазного яблока вперёд, сопровождающееся расширением глазной щели.
Энофтальм (от en- внутри, ophthalmos – глаз) – более глубокое расположение глазного яблока в глазнице.
Диплопия (от греч. Diplos – двойной, opos – глаз) – двоение объекта.
Конвергенция (от греч. Converge – сходиться) – сведение глазных осей обоих глаз на фиксируемом объекте.
Аккомодация (от лат. accomodatio – приспособление) – физиологический процесс изменения преломляющей силы глаза при зрительном восприятии предметов, находящихся от него на различных расстояниях.
Офтальмоплегия (от греч. ophthalmos – глаз, plege – удар, поражение) – паралич глазодвигательных мышц:

Внутренняя – поражение гладких мыщц (сфинктера и ресничной мышцы), что проявляется полной неподвижностью зрачка и мидриазом.
Наружная – поражение поперечно-полосатых мышц глаза. Проявляется неподвижностью глазного яблока и птозом.
Полная – сочетание внутренней и наружной офтальмоплегии.

Нистагм (от греч. Nystagmos – дремота) – непроизвольное ритмичное двухфазное движение глазных яблок. Направление нистагма определяют по направлению быстрого компонента движения глазных яблок.

Мелкоразмашистый – малая амплитуда (1-2мм) движений яблок.
Среднеразмашистый – с умеренно выраженной амплитудой движений глазных яблок.
Крупноразмашистый – большая амплитуда (8-10мм) движений глазных яблок
Установочный – непродолжительный, горизонтальный, возникает при крайних отведениях глазных яблок.
Монокулярный – нистагм одного глаза( обычно возникает при межъядерной офтальмоплегии).
Ротаторный – вращательные движения глазных яблок вокруг сагиттальной оси.
Нистагм положения – возникает только при определенных положениях головы.
Вертикальный – движения глазных яблок совершается сверху вниз или снизу вверх.
Спонтанный – возникающий без какого-либо воздействия.