Анатомия
Лицевой нерв (VII) - N. facialis (n. intermedio-facialis), лицевой нерв, является смешанным нервом; в качестве нерва второй жаберной дуги иннервирует развившиеся из нее мышцы - все мимические и часть подъязычных и содержит исходящие из его двигательного ядра эфферентные (двигательные) волокна к этим мышцам и исходящие от рецепторов последних афферентные (проприоцептивные) волокна. В его составе проходят также вкусовые (афферентные) и секреторные (эфферентные) волокна, принадлежащие так называемому промежуточному нерву, n. intermedius.
Соответственно компонентам, составляющим его, n. facialis имеет три ядра, заложенных в мосту: двигательное - nucleus motorius nervi facialis, чувствительное - nucleus solitarius и секреторное - nucleus salivatorius superior. Последние два ядра принадлежат nervus intermedius. N. facialis выходит на поверхность мозга сбоку по заднему краю моста, на linea trigeminofacialis, рядом с n. vestibulocochlearis. Затем он вместе с последним нервом проникает в porus acusticus interims и вступает в лицевой канал (canalis facialis). В канале нерв вначале идет горизонтально, направляясь кнаружи; затем в области hiatus canalis n. petrosi majoris он поворачивает под прямым углом назад и также горизонтально проходит по внутренней стенке барабанной полости в верхней ее части. Миновав пределы барабанной полости, нерв снова делает изгиб и спускается вертикально вниз, выходя из черепа через foramen stylomastoideum. В том месте, где нерв, поворачивая назад, образует угол (коленце, geniculum), чувствительная (вкусовая) часть его образует небольшой нервный узелок, ganglion geniculi (узел коленца).
При выходе из foramen stylomastoideum лицевой нерв вступает в толщу околоушной железы и разделяется на свои конечные ветви. На пути в одноименном канале височной кости n. facialis дает следующие ветви:
-
N. petrosus major (секреторный нерв) берет начало в области коленца и выходит через hiatus canalis n. petrosi majoris; затем он направляется по одноименной бороздке на передней поверхности пирамиды височной кости, sulcus n. petrosi majoris, проходит в canalis pterygoideus вместе с симпатическим нервом, n. petrosus profundus, образуя с ним общий n. canalis pterygoidei, и достигает ganglion pterygopalatinum. Нерв прерывается в узле и его волокна в составе rami nasales posteribres и nn. palatini идут к железам слизистой оболочки носа и нёба; часть волокон в составе n. zygomaticus (из n. maxillaris) через связи с n. lacrimalis достигает слезной железы.
-
N. stapedius (мышечный) иннервирует m. stapedius.
-
Chorda tympani (смешанная ветвь), отделившись от лицевого нерва в нижней части лицевого канала, проникает в барабанную полость, ложится там на медиальную поверхность барабанной перепонки, а затем уходит через fissura petrotympanica. Выйдя из щели наружу, она спускается вниз и кпереди и присоединяется к n. lingualis. Чувствительная (вкусовая) часть chordae tympani (периферические отростки клеток, лежащих в ganglion geniculi) идет в составе n. lingualis к слизистой оболочке языка, снабжая вкусовыми волокнами две передние трети его. Секреторная часть подходит к ganglion submandibulare и после перерыва в нем снабжает секреторными волокнами поднижнечелюстную и подъязычную слюнные железы.
После выхода из foramen stylomastoideum от n. facialis отходят следующие мышечные ветви:
-
N. auricularis posterior иннервирует m. auricularis posterior и venter occipitalis m. epicranii.
-
Ramus digastricus иннервирует заднее брюшко m. digastricus и m. stylohyoideus.
-
Многочисленные ветви к мимической мускулатуре лица образуют в околоушной железе сплетение, plexus parotideus.
Ветви эти имеют в общем радиарное направление сзади наперед и, выходя из железы, идут на лицо и верхнюю часть шеи, широко анастомозируя с подкожными ветвями тройничного нерва.
В них различают:
-
rami temporales к mm. auriculares anterior et superior, venter frontalis m. epicranius и m. orbicularis oculi;
-
rami zygomatici к m. orbicularis oculi и m. zygomaticus;
-
rami buccales к мышцам в окружности рта и носа;
-
ramus marginalis mandibulae - ветвь, идущую по краю нижней челюсти к мышцам подбородка и нижней губы;
-
ramus colli, которая спускается на шею и иннервирует m. platysma.
N. intermedius, промежуточный нерв, является смешанным нервом. Он содержит афферентные (вкусовые) волокна, идущие к его чувствительному ядру (nucleus solitarius), и эфферентные (секреторные, парасимпатические), исходящие из его вегетативного (секреторного) ядра (nucleus salivatorius superior). N. intermedius выходит из мозга тонким стволиком между n. facialis и n. vestibulocochlearis; пройдя некоторое расстояние между обоими этими нервами, он присоединяется к лицевому нерву, становится его составной частью, отчего n. intermedius называют portio intermedia n. facialis. Далее он переходит в chorda tympani и n. petrosus major. Чувствительные его волокна возникают из отростков псевдоуниполярных клеток ganglion geniculi. Центральные отростки этих клеток идут в составе n. intermedius в мозг, где оканчиваются в nucleus solitarius. Периферические отростки клеток проходят в chorda tympani, проводя вкусовую чувствительность от передней части языка и мягкого неба.
Секреторные парасимпатические волокна от n. intermedius начинаются в nucleus salivatorius superior и направляются по chorda tympani к подъязычной и поднижнечелюстной железам (через посредство ganglion submandibulare) и по n. petrosus major через ganglion pterygopalatinum к железам слизистой оболочки носовой полости и неба.
Слезная железа получает секреторные волокна из n. intermedius через n. petrosus major, ganglion pterygopalatinum и анастомоз второй ветви тройничного нерва с n. lacrimalis.
Таким образом можно сказать, что от n. intermedius иннервируются все железы, за исключением glandula parotis, получающей секреторные волокна от n. glossopharyngeus.
Лицевой нерв иннервирует верхнюю половину лица своей стороны и нижнюю часть противоположной. При центральном поражении преимущественно страдает верхняя половина лица, а нижняя остается сохранной.
Жалобы при поражении
-
Перекос лица в какую-либо сторону
-
Не закрывается глаз на стороне поражения
-
Сухость в глазу либо слезотечение, в зависимости от уровня поражения.
-
Нарушение вкуса с какой-либо стороны
-
Звуки слышатся громче со стороны поражения.
Патология лицевого нерва. Терминоогия:
-
Прозоплегия (от греч. Prosopon – лицо, plege – удар) – паралич мимической мускулатуры.
-
Прозопарез – парез мимической мускулатуры.
-
Ксерофтальмия (от греч. Xeros – сухой, ophthalmos – глаз) – сухость поверхности конъюнктивы и роговицы, обусловленная гиперсекрецией слезной железы.
-
Ксеростомия – сухость во рту, обусловленная гипосекрецией слюнных желез.
-
Гиперакузия (от греч. Hyper – над, сверх и akusis – слух) – восприятие всех звуков резкими, низкой тональности, вызывающими неприятные ощущения.
-
Агевзия (от греч. А- не, geusis – вкус) – утрата вкуса.
-
Парагевзия, какогевзия – извращение вкуса.
]
Методика исследования
-
Визуально оцениваем симметричность лица – горизонтальные и вертикальные складки на лбу, носогубные складки, ширина глазных щелей.
-
Оцениваем объём движений мимических мышц
-
Просим больного поднять брови вверх, сдвинуть брови (« посердиться»), при этом выявляется образование и симметричность горизонтальных и вертикальных складок.
-
Просим зажмурить глаза, выявляется наличие симптома ресниц (выступание ресниц), невозможность закрытия глаз или глаза (симптом Белла).
-
Просим оскалить зубы («улыбнуться»), выявляется выраженность носогубных складок и их симметричность с двух сторон, возможность оскалить зубы, наличие симптома ракетки.
-
Определить степень сокращения мимической мускулатуры.
-
Сокращение лобной мышцы – кладём ладонь на лоб пациенту и просим его подвигать бровями вверх и вниз, в момент движения оцениваем степень сокращения лобной мышцы справа и слева.
-
Сокращение щёчной мускулатуры – «тест надутых щёк» - просим пациента надуть щёки и удерживать воздух во рту, в этот момент постукиваем указательным пальцем по щекам, наблюдая за тем, не выходит ли воздух через рот с какой-либо стороны, выявляя таким образом слабость круговой мышцы рта.
-
Определяем рефлексы на лице:
Палпебральный (надбровный) – наносим легкий удар молоточком в области надбровной дуги. При этом нижнее веко подтягивается кнутри.
Роговичный рефлекс – просим пациента открыть глаза, кусочком ваты или бумажки наносим легкое раздражение на роговицу сначала одного, а потом другого глаза.
-
Определение тонуса мимической мускулатуры (пробы выполняются без участия пациента, пассивно)
-
Оцениваем тонус лобной мышцы – кладём первый палец кисти на лоб пациента справа, остальные пальцы кладём на теменную область справа же, легкими подтягивающими движениями, двигаем лобные мышцы вверх и вниз, прислушиваясь к своим ощущениям от пассивного сопротивления мимических мышц. То же самое повторяем с левой сторны.
-
Оцениваем тонус щёчной мускулатуры – кладём первый палец кисти чуть выше уголка рта справа, остальные пальцы кисти кладём на височную область соответствующей стороны, совершаем легкие подтягивающие движения вверх и вниз, прислушиваясь к своим ощущениям от пассивного сопротивления мимических мышц. То же самое повторяем с левой стороны.
-
Оценка вкуса.
Пипеткой наносим на различные участки языка вещества с различными вкусами – больной должен определить вкус вещества. После каждой пробы следует прополоскать рот водой.
Топическая диагностика
Топическая диагностика поражений лицевого нерва базируется на особенностях строения лицевого нерва на разных уровнях. Известно, что основную массу ствола лицевого нерва составляют моторные волокна, которыми лицевой нерв снабжает мимическую мускулатуру, а также m. stapedius, buccinator, stylohioideus,. заднее брюшко т. digastricus, platysma, рудиментарные мышцы уха.
Периферический паралич лицевого нерва(прозоплегия)- при поражении ядра и корешка лицевого нерва. Характеризуется параличом всей мимической мускулатуры одноименной половины лица. Она неподвижна, сглаживаются складки лба, становится невозможным наморщивание лба, глаз не закрывается (лагофтальм). При попытке закрыть глаза глазное яблоко отходит кверху и видна полоска склеры (симптом Белла). Наблюдается усиление слезотечения из-за постоянного раздражения слизистой оболочки глаза. При оскаливании зубов угол рта перетягивается в здоровю сторону, затруднена речь.Центральный паралич лицевого нервахарактеризуется парезом только нижней части мимической мускулатуры лица: сглаженностью носогубной складки и опущением угла рта на стороне, противоположной очагу поражения т.к. верх часть ядра лицевого нерва имеет связь с обоими полушариями, а нижняя часть - только с противоположным→при надъядерных поражениях, т. е. при поражении кортико-нуклеарного пути страдают лишь нижние отделы мускулатуры лица, связанные с нижним отделом ядра.
При ядерном поражении в стволе мозга нередко в процесс вовлекается расположенный рядом пирамидный путь→ альтернирнирующий синдром Мийяра-Гублера: периферический паралич мимической мускулатуры на стороне поражения и центральный гемипарез - на противоположной.
|
Уровень повреждения лицевого нерва |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
