Xl ПАРА ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ
ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ (п. accessorius)
Добавочный нерв является чисто двигательным . Его первые нейроны заложены в нижних отделах передней центральной извилины, откуда волокна проходят белое вещество больших полушарий в составе кортиконуклеарного пути и заканчиваются в ядре добавочного нерва. Ядро добавочного нерва представлено церебральной и спиральной частями.
Спинальное ядро XI пары располагается у основания боковых рогов в дорсолатеральном отделе спинного мозга. Эти клеточные группы прослеживаются до 5-7 шейных сегментов. От спинального ядра XI пары начинаются волокна, которые в виде 6-7 корешков выходят между передними и задними корешками спинного мозга и, поднимаясь вверх, входят в полость черепа через большое затылочное отверстие, где присоединяются к церебральному корешку добавочного нерва. Волокна церебрального корешка Xl пары в составе 3-6 берут начало от самой каудальной части null. ambiquus, выходят из вещества мозга из борозды продолговатого мозга, находящейся позади оливы непосредственно под блуждающим нервом.
Верхние и нижние корешки XI пары, соединяясь, образуют общий стволик, который вместе с IX, Х парами ЧН выходит из полости черепа через яремное отверстие (foramen jugularis). После выхода из яремного отверстия он делится па две ветви — внутреннюю и наружную. Внутренняя ветвь подходит к блуждающему нерву и входит в его состав; большую часть этой ветви составляют волокна церебральной части.
Наружная ветвь (гапшз extemus) идет назад и вниз позади внутренней яремной вены к ш. sternoclaidomastoideus и m.trapezius. Добавочный нерв анастомозирует с ветвями шейного сплетения, которые принимают участие в иннервации т.ш.sternoclaidomastoideus и trapezius. Функцией m. sternoclaidomastoideus при двустороннем сокращении мышц является поднятые подбородка, подтягивание головы вперед, при запрокинутой голове — книзу.
При одностороннем сокращении мышц происходит поворот головы в ~ противоположную сторону. Одновременно голованесколько наклоняется в сторону сократившейся мышцы, подбородок приподнимается. При одновременном сокращении трапециевидной мышцы происходит приподнимание лопаток, их сведение. Мьппцы участвуют в пожимании плечами, подъеме рук через стороны вверх.
Термины, обозначающие патологию XI пары
Кривошея (torticollis) — вынужденный поворот головы в сторону.
Методика обследовании функции добавочного нерва
Больного могут беспокоить тянущие боли в области шеи, плеча, непроизвольные повороты головы, невозможность поднять руку (руки) через стороны вверх, свидание головы и др.Осмотр больного: при двустороннем параличе m. stemoclaidomastoideus голова откинута назад. С болыпим усилием она может быть приведена в обычную позу. Поворот головы невозможен или совершается с большим трудом. При одностороннем параличе голова больного повернута в больную сторону подбородком кверху. Поворот ее в здоровую сторону практически невозможен. При длительном параличе на здоровой стороне развивается гипертрофия мьппц,пораженная мышца атрофична.Паралич трапециевидной мышцы сопровождается возникновением крыловидных лопаток. Лопатка на пораженной стороне своим нижним и верхним внутренним углом стоит выше, чем на здоровой стороне, отстает от грудной клетки. Край лопатки, обращенный к позвоночнику, располагается по отношению к позвоночнику криво. Это связано с тем, что рука на больной стороне свисает и оттягивает наружный угол лопатки книзу. Рука кажется удлиненной. При просьбе вытянуть руки вперед ладонями внутрь и вместе пальцы на больной стороне выступают. Плечевой пояс на больной стороне опущен. Имеет место углубление надключичной ямки и выступание акромиальной части ключицы (Виллигер Э., 1932). При выраженной атрофии трапециевидных мыпщ происходит анормальная пассивная подвижного, плеч
(«шаткие» плечи по Виллигеру). При одновременном параличе трапецие- ' видных и грудино-ключично-сосцевидных мышц голова свисает, плечи опущены, руки свисают вдоль туловища (Рис. б8).Проверка функции мышц, иннервируемых XI парой.
1. Обращается внимание на положение головы, плеч, лопаток, рук.2. Исследование объема движений, обеспечиваемых трапециевидными и грудино-ключично-сосцевидными мышцами; больного просят повернуть
голову влево-вправо, наклонить ее вперед-назад, пожать плечами, свести лопатки,поднять руки через стороны вверх. При ограничении объема движений обязательно указывается, на сколько сантиметров, градусов больной не доводит руки до горизонтали или вертикали. Отмечается темп выполнения движений (движения совершаются с трудом, в медленном темпе или рывком с участием дополнительных мьппц, приспособительными позами и др.). При осмотре больного обращается внимание на положение плечевого пояса, рук в положении «руки по швам», рук, вытянутых вперед с сомкнутыми ладонями. При патологии п. accessorius отмечается, на сколько см на больной стороне рука кажется «длиннее» по сравнению со здоровой. Производится пальпация мышц. При этом обращается внимание на наличие или отсутствие гипотрофий, атрофий, гипертрофий, фибриллярных подергиваний в обследуемых мыпщах. Изучается состояние мышечного тонуса и силы. При исследовании силы в грудино-ключично-сосцевидной мышце необходимо иметь в виду, что левая мышца поворачивает голову вправо, несколько приподнимая подбородок, правая — в противоположную сторону. Следовательно, при проверке состояния силы в левой грудино-ключично-сосцевидной мышце больного просят повернуть голову вправо. Врач кладет руку на правую щеку больного и оказывает сопротивление этому движению. Для проверки состояния силы в трапециевидных мышцах обследующий располагает руки на плечах больного и просит его пожать плечами, также оказывая сопротивление этому движению.
3. Состояние мышечной силы оценивается в баллах:
0 — движения отсутствуют;
1 — видимое сокращение мышц без двигательного эффекта;
2 — активные движения резко ограничены. движения совершаются с трудом, больной практически не сопротивляется;
3 — активные движения ограничены незначительно, но сопротивление не выражено;
4 — объем движений полный, но снижено сопротивление;
5 — сила достаточная.
Семиотика поражения пути XI пары
Клиника поражения добавочного нерва складывается из вышеописанных симптомов: атрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц на стороне очага, низкого стояния надплечья, невозможности поднять отведенную в сторону руку выше горизонтали, повернуть голову в здоровую сторону. У больного с периферическим параличом Х1 пары вид весьма характерен: голова повернута в больную сторону за счет превалирования функции здоровой мышцы, плечевой пояс на стороне поражения опушен, рука кажется длиннее, больной жалуется на боли в плечевом суставе из-за перерастяжения капсулы плечевого сустава.
При поражении ядер добавочного нерва наряду с перечисленной симптоматикой добавляются фибриллярные подергивания в трапециевидной мышце.
Поражение вещества мозга на уровне ядер или внутримозговой части корешка XI пары создает клинику альтернирующих синдромов (синдром Шмидта).
При раздражении структур системы добавочного нерва возникают судороги мышц, иннервируемых этим нервом. Большей частью они односторонние. При односторонних клинических судорогах грудиноключично-сосцевидной мышцы голова при каждой судороге поворачивается и здоровую сторону. Если к этому присоединяется клиническая судорога трапециевидной мышцы, то голова сильно оттягивается назад, и плечи приподнимаются, затылок может соприкасаться с плечами. При Двусторонних клоничсских судорогах возникает кивательные движения (салаамовы судороги). В этих движениях принимают участие и другие мьшцы шеи. При неодновременном сокращении I грудино-ключичнoй-сосцевидных мышц наблюдаются приступы покачивания головой. При готических судорогах имеет место продолжительная неправильная фиксация головы. При топической судороге одной груднно-ключично-сосцевидной мышцы голова фиксируется в положении поворота в противоположную сторону, при участии трапецевидной мьшцы — голова оттягивается кзадия - кривошея).
